זכויותיהם של נפגעי עבודה במסגרת המוסד לביטוח לאומי 

אדם נפגע בתאונה. מילא טופס הודעה על פגיעה בעבודה והגישו למחלקת נכות בעבודה במוסד לביטוח לאומי. המוסד הכיר בפגיעתו כפגיעה בעבודה. פנה הנפגע והגיש תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ולקבלת גמלת נכות. היוועצות בעורך דין לצורך מילוי טפסי התביעה, והכנת הנספחים הכוללים בין השאר חומר רפואי של הנפגע, תגדיל את סיכויי ההצלחה.
מהן הזכויות שיכול לקבל נפגע שהוכר כנפגע בעבודה:
*מתן טיפול רפואי ושיקומי. הטיפול הרפואי והשיקומי ניתן לנפגע ללא תשלום, באמצעות קופת החולים בה הוא חבר.
*נפגע עבודה שועדה רפואית קבעה כי נכותו הנה מ- 10% ומעלה זכאי לפנות בבקשה לשיקום. הפונה יבדק ע"י פקיד שיקום, ולעיתים עובדת סוציאלית, מומחה תעסוקתי ואם ימצא ע"י המוסד כמתאים לשיקום יוכל לקבל עזרה בהשתלבות מחדש בשוק העבודה, הכשרה מקצועית או לימודי מקצוע חדש שמתאים לנכותו, ישולמו שכר הלימוד שלו ובמקרים מסויימים אם אינו מקבל גמלה יוכל לקבל גם דמי שיקום ועוד.
*נפגע עבודה זכאי לתשלום דמי פגיעה בתקופה בה לא עבד. התשלום מהווה מעין תחליף למשכורתו של הנפגע שבשל הפגיעה אינו יכול לעבוד ולהשתכר. דמי הפגיעה משולמים לתקופה שאינה עולה על 91 יום (נכון להיום) ולפי שכרו הממוצע של הנפגע עובר לפגיעה (בכפוף לתקרת הכנסות שנקבעה).
*גמלת נכות או מענק - אם הנפגע סבור כי נותרה לו נכות כתוצאה מהתאונה ופנה בבקשה לקביעת דרגת נכות ע"י ועדה רפואית ונקבעה לו נכות.

כיצד קובע המוסד לביטוח לאומי את דרגת הנכות של הנפגע בעבודה:
ראשית יצויין כי דרגת הנכות נקבעת בועדה רפואית שליד המוסד לביטוח לאומי. הועדה אינה מהווה חלק ממהמוסד, ועליה לפעול בעצמאות מוחלטת ממנו.
בועדה רפואית ישב רופא אשר יקבע את שיעור נכותו של הנפגע שנובע מהתאונה. רצוי לבדוק כי הרופא הבודק הנו מומחה לתחום הפגיעה של הנפגע, כך לדוג' רצוי שנגר שנפגע בכף ידו בעת חיתוך במשור, ונחתכו אצבעותיו, יבדק ע"י כירורג מומחה לכף יד.
נכות שאינה נובעת מהתאונה לא תחשב לצורך זה, ואין מתחשבים בנכויות שקודמות לפגיעה, אף אם הן באותו איבר שנפגע.
הנכות נקבעת לפי חוק המוסד לביטוח לאומי ותקנותיו. שיעורי הנכות נמצאים ?בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז - 1956? ?תוספת.
חישוב הנכות הרפואית הוא משוקלל ולא חשבונאי. כך לדוג' נפגע שיש לו שתי פגיעות כתוצאה מתאונה בעבודה: ביד וברגל, הראשונה מעניקה לו, עפ"י קביעת רופא, 10% נכות והשניה 5%. החישוב לגביו יהיה:
10% מתוך 100% בגין הפגיעה הראשונה, ועוד 5% מתוך (10% - 100%) בגין הפגיעה השניה ובסה"כ נכותו המשוקללת תעמוד על 14.5%.
מה קורה עם נכה ששיעור נכותו התפקודית גבוה משיעור נכותו הרפואית? לדוג' מפעיל ציוד מכני כבד שנפגע ברגלו, ולאור הליקוי בשילוב עם עבודתו, אינו מסוגל למאמץ הפיזי שעבודתו דורשת, או נגר שאצבעותיו נפגעו בניסור ואינו יכול להשתמש במסור במיומנות ובכוח הנדרשים. במקרים שכאלו, אם ועדת הנכות של המוסד לביטוח לאומי סבורה כי הנכות התפקודית של הנפגע גבוהה מנכותו הרפואית, לאור מקצועו או גילו של המבוטח, בסמכותה להגדיל את דרגת נכותו בשיעור של עד 50%. (וזאת עד לתקרה של 19% נכות כוללת). הליך זה נקרא הפעלת תקנה 15.
קביעת שיעורי הגמלה לנכי עבודה: הגמלה נקבעת לפי אחוזי הנכות שקבע רופא הועדה לנפגע:
באם נקבע לנפגע שיעור נכות של 0-9% - לא יקבל כל תשלום מהמוסד לבטוח לאומי בגין התאונה.
באם נקבע לנפגע שיעור נכות של 9-19% - יקבל מענק חד פעמי בשיעור 43 קצבאות חודשיות (איחור בהגשת הבקשה מביא לניכוי מהמענק).
באם נקבע לנפגע שיעור נכות של מעל 19% - יקבל הנפגע קצבה חודשית.
גובה המענק והקצבה החודשית מחושבים לפי שכרו הממוצע של הנפגע עובר לפגיעה (בכפוף לתקרה שנקבעה בחוק).

לאחר הבדיקה בועדה רפואית, נשלחת לנפגע, החלטת המוסד לביטוח לאומי, על קביעת נכותו ובהתאם על הסכומים שישולמו לא, אם זכאי לתשלום. על החלטה זו רשאים לערער הן הנפגע והן המוסד לביטוח לאומי.
על החלטת ועדה רפואית בעניין שיעור הנכות: למי שבקשתו לגמלה נדחתה בשל שיעור נכות נמוך מידי או למי שנקבע לו שיעור הנכות שמזכה בגמלה אך מבקש להגדיל את שיעור הנכות (ובהתאם להגדיל את סכום הגמלה) - ניתן להגיש ערר לועדת עררים. בועדת עררים ישבו 3 רופאים שהתמחותם בנושאי הפגיעה של הנפגע, הועדה רשאית לשנות כל החלטה שנקבעה ע"י הועדה מדרג ראשון, בין אם הערעור נגע בהחלטה זו ובין אם לאו. הועדה רשאית לדון בכל החלטה שהתקבלה בועדה מדרג ראשון, בין אם המערער הוא המוסד לביטוח לאומי ובין אם הוא הנפגע. אך אם יש ברצון הועדה לתת החלטה שתפגע בנפגע, עליה להזהירו מראש.
דרך נוספת להשיג על החלטת ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי הנה במסגרת ערעור בשאלה משפטית בלבד אותו ניתן להגיש לבית הדין האזורי לעבודה באזור מגוריו של הנפגע. בית הדין דן כאמור אך ורק בשאלות משפטיות כגון התעלמות הועדה מחוות דעת רפואית שהציג לה הנפגע, חוסר התייחסות לתלונותיו של הנפגע.
יש לזכור כי המועדים להגשת ערר, בשאלה משפטית או רפואית, הנם קצובים. ובמקביל, כתב הערעור צריך לכלול בתוכו את נימוקי הערעור. ועל כן יש חשיבות רבה להיוועצות בעורך דין עובר להגשת ערר. היוועצות שכזו, תבהיר לנפגע האם מדובר בערר בשאלה רפואית או משפטית, מהם סיכויי הערר ומהם הנימוקים שצריכים לבוא בכתב הערעור.
גם החלטה בועדת ערערים או בבית דין לעבודה אינה תמיד סוגרת את הדלת בפני הנפגע. ישנם מקרים לגביהם קיימות דרכים נוספות לנסות ולהגדיל את זכויות הנפגע.

נפגע עבודה יוכל במקרים מתאימים להגיש גם:
?תביעה לדיון מחדש - בגין החמרת מצב. נפגע שלגביו חלפו שישה חודשים מאז נקבעה לאחרונה דרגת הנכות בידי המוסד לביטוח לאומי ופנה לרופא תעסוקה שאישר כי חלה החמרה במצבו או נתגלתה אצלו פגיעה חדשה, יוכל לפנות למוסד בבקשה לקיים דיון חדש בעיניינו. גם מוסד לביטוח לאומי יכול לפנות בבקשה לבדיקה מחדש של הנפגע. רצוי להיוועץ בעורך דין וברופא לגבי הסיכויים והסיכונים שבהגשת בקשה להחמרת מצב. שכן בבדיקה כאמור של הועדה יכול ויקבע כי מצבו של הנפגע דווקא הוטב ולא החמיר ועל כן הועדה תקטין את שיעור נכותו (לאחר מתן אזהרה). באם נקבעה לנפגע דרגת נכות גבוהה יותר, היא תחשב ממועד הגשת הבקשה לדיון מחדש.
?תביעה לדיון מחדש בדרגת נכות עקב שינוי בהכנסות - אותה רשאי להגיש נכה שנקבעה לו נכות קבועה בשיעור 20% ומעלה, כשהפגיעה גרמה לירידה ניכרת בהכנסותיו ולא לזמן מוגבל, וחלף פרק זמן של שנה עד חמש שנים מאז קבעה ועדה רפואית את שיעור הנכות.
?תביעה לצרוף דרגות נכות מעבודה - כך שיפוצניק שעבר תאונה שהוכרה כתאונה בעבודה ונקבעה לו נכות בגין ליקוי ביד ימין בשיעור 10%, עבר 5 שנים לאחר מכן תאונה נוספת בעבודתו בגינה נקבעו לו 19% נכות בגין ליקוי ביד שמאל. לאחר כ"א מהתאונות קבל תשלום מענק חד פעמי. לאחר הגשת תביעה לצרוף נכויות מעבודה וקבלתה יקבל גמלה חודשית לפי החישוב הבא - 10% מתוך 100% בגין הפגיעה הראשונה, ועוד 19% מתוך (10% - 100%) בגין הפגיעה השניה ובסה"כ 27.1%.

כל האמור במאמר זה הינו לידיעה בלבד ואינו מהווה יעוץ משפטי, כל הסתמכות על האמור הינה באחריות המסתמך ועל דעתו בלבד. בכל מקרה מומלץ לקבל יעוץ אישי ופרטני מעורך דין המתמחה בתחום הרלוונטי.